Formulario de registro

Complete el siguiente formulario para que podamos brindarle una Cotizar y/o un Factura para LusioMATE.

Cuenta Lusio:

Para iniciar sesión en los juegos Lusio y Hub, necesitará una cuenta. Usaremos el correo electrónico a continuación para crearlo para usted.

Correo electrónico Correo electrónico

Información de contacto principal: (padre, cuidador/tutor o contacto principal en los detalles de la empresa)

Nombre de administrador

Nombre del cliente

Número de Teléfono

Nombre del cliente

Información del jugador LusioMATE:

Nombre del jugador

Fecha de nacimiento del jugador

Teléfono del jugador

Tipo de suscripción Dirección

Datos del fisioterapeuta:

Nombre del fisioterapeuta

Apellido del fisioterapeuta

Nombre de la empresa de fisioterapia

Teléfono de fisio

Correo electrónico del fisioterapeuta

Detalles del terapeuta ocupacional:

Nombre del AT

Nombre de la empresa OT

Teléfono OT

Nombre del cliente

Información del NDIS (si corresponde):

Si desea reclamar el costo de LusioMATE al NDIS, proporcione la siguiente información:

Nombre del cliente Número NDIS

¿Cómo encontraste a Luisio?

Cómo se enteró de nosotros

¿Alguna solicitud adicional?

¿Necesitas más información? Consulte la hoja de información del NDIS aquí o descargarlo aquí.