Referencia de cliente

lusio tecnología pty ltd

ABN 27 622 092 479

Suite 205, Calle Belvoir 15

SURRY HILLS NSW 2010

AUSTRALIA

Detalles del remitente

Empresa de referencia:
Nombre del remitente:
Apellido del remitente:

Datos de contacto principal (padre, cuidador/tutor)

Nombre principal:
Apellido(s):
Correo electrónico: esta es la dirección de correo electrónico que usaremos para la cuenta de administrador de Lusio de su cliente.
Móvil:
Calle:
Ciudad:
Estado / Provincia:
País:
Código postal:
Relación con el jugador:
Compra de LusioMATE:

Información del reproductor

Nombre del jugador:
Apellido del jugador:
Fecha de nacimiento del jugador (dd/mm/aaaa):
Diagnostico clinico:

Detalles del terapeuta

Nombre del fisioterapeuta:
Apellido del fisioterapeuta:
Correo electrónico del fisioterapeuta:
Teléfono del fisioterapeuta:
Nombre del terapeuta ocupacional:
Apellido del terapeuta ocupacional:
Correo electrónico del terapeuta ocupacional:
Teléfono del terapeuta ocupacional:

Información NDIS (solo Australia)

Código de participante del NDIS:
Cómo se administran los fondos del NDIS:
Fecha de inicio del plan (dd/mm/aaaa):
Fecha de finalización del plan (dd/mm/aaaa):
Nombre del Coordinador de Apoyo:
Correo electrónico del coordinador de soporte:
Coordinador de apoyo Teléfono:
Nombre del Gerente del Plan:
Correo electrónico del administrador del plan:
Teléfono del administrador del plan:

Cualquier solicitud adicional: Incluya EXACTAMENTE a quién necesitamos enviar la cotización.

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